O diabetes gestacional (diabetes mellitus gestacional – DMG) é um daqueles assuntos que ainda deve ser motivo de muitas novas avaliações. Da prevenção ao tratamento e passando pelas causas e diagnóstico, estudos direcionam, a cada recente descoberta, os rumos dos obstetras. Independentemente da vivência e experiência de cada profissional, as evidências têm levado entidades médicas mundiais a uma série de consensos, que devem ser seguidos até que estudos futuros provem o contrário ou confirmem definitivamente as orientações em vigor.
As alterações no metabolismo materno são importantes para suprir as demandas do feto. Entretanto, mulheres que engravidam com algum grau de resistência a insulina, como nos casos de sobrepeso/obesidade, obesidade central e síndrome dos ovários policísticos, associado à ação dos hormônios placentários anti-insulínicos, favorece o quadro de hiperglicemia de intensidade variada, caracterizando o diabetes mellitus gestacional (DMG) e levando a efeitos adversos maternos e fetais.
Definição
Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) é definido como qualquer nível de intolerância a carboidratos, resultando em hiperglicemia de gravidade variável, com início ou diagnóstico durante a gestação. Sua fisiopatologia é explicada pela elevação de hormônios contra-reguladores da insulina, pelo estresse fisiológico imposto pela gravidez e a fatores predeterminantes (genéticos ou ambientais). O principal hormônio relacionado com a resistência à insulina durante a gravidez é o lactogênico placentário, contudo, sabe-se hoje que outros hormônios hiperglicemiantes, como cortisol, estrógeno, progesterona e prolactina também estão envolvidos.
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Incidência
A incidência de DMG é de 3% a 7%, variando de acordo com a população estudada e com os critérios diagnósticos utilizados. No Brasil, estima-se prevalência de 2,4% a 7,2%, dependendo do critério utilizado para o diagnóstico.
Complicações para a mãe e o feto
- Macrossomia: esta condição aumenta o risco de parto operatório (cesárea) e desfechos neonatais adversos, tais como distócia de ombro, lesão de plexo braquial e fratura de clavícula.
- Pré-eclâmpsia: gestantes portadoras de DMG apresentam maior risco de desenvolver pré-eclâmpsia, possivelmente devido à resistência insulínica.
- Polidramnia: embora seja mais comum em pacientes portadoras de DMG, não parece estar associada à maior morbidade e mortalidade perinatal.
- Óbito fetal intrauterino: fetos de mulheres com DMG parecem apresentar maior risco para este evento, estando relacionado ao pior controle glicêmico.
- Morbidade neonatal: risco aumentado para hipoglicemia, hipocalcemia, policitemia e síndrome de angústia respiratória.
- Ao contrário do que se observa nas pacientes com DM pré-gestacional, gestantes portadoras de DMG geralmente não apresentam vasculopatia ou risco aumentado de malformações congênitas.
- Por outro lado, existem riscos associados ao DMG que vão além do período gestacional e neonatal.
- As mulheres que apresentaram DMG têm maior risco de desenvolverem diabetes tipo 2, incluindo doença vascular associada.
- Os filhos de mulheres que apresentaram DMG têm maior risco de se tornarem obesos ou de desenvolverem resistência à insulina ou síndrome metabólica.
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Como diagnosticar DMG?
De acordo com a FEBRASGO (Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia), o rastreamento deve ser realizado na primeira consulta de pré-natal, para todas as gestantes, utilizando a glicemia de jejum associada a fatores de risco (FR). O rastreamento positivo (glicemia de jejum >=85 mg% e/ou presença de FR) impõe a realização de testes diagnósticos, ou seja, a realização da curva glicêmica ou teste oral de tolerância à glicose de duas horas, com sobrecarga oral de 75 g de glicose a partir de 24 semanas gestacionais.
FATORES DE RISCO (FR)
- Antecedentes familiares e pessoais;
- Idade maior que 25 anos;
- Hipertensão arterial sistêmica;
- Obesidade com IMC pré-gravídico maior que 25 kg/m²;
- Antecedente de intolerância a glicose em gestação prévia.
Entre os antecedentes obstétricos, entram:
- Perdas gestacionais de repetição;
- Polidrâmnio;
- Macrossomia;
- Óbitos fetal ou neonatal sem causa definida;
- Má-formação fetal;
- Hipoglicemia e/ou síndrome do desconforto respiratório neonatal.
Outros fatores são:
- Excessivo ganho de peso materno na gestação vigente;
- Uso de drogas hiperglicemiantes, como corticosteróides ou diuréticos;
- Síndrome dos ovários policísticos.
A partir de 2009, a American Diabetes Association (ADA) passou a aceitar o TOTG 75g como teste diagnóstico, mas recomenda que sejam avaliadas três amostras (jejum, 1 e 2 horas), com os mesmos pontos de corte e critérios diagnósticos estabelecidos para o TOTG 100g de 3 horas, respectivamente, 95, 180 e 155 mg/dl, para as dosagens de jejum, 1 e 2 horas. Dois valores iguais ou superiores a estes limites confirmam o diagnóstico de DMG. No consenso de 2010 a FEBRASGO adotou este protocolo da ADA 2009, orientando o TOTG 75g, com três amostras e dois valores alterados, para a confirmação do DMG.
Em janeiro de 2011, a ADA associada ao International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG) divulgaram novas modificações no protocolo diagnóstico do DMG, visando dois pontos principais: o diagnóstico do diabetes pré-gestacional e a possibilidade de confirmação de maior número de mulheres que se beneficiariam com o controle da hiperglicemia na gestação. Assim, novos métodos de rastreamento e novos limites para o TOTG 75g foram estabelecidos para o diagnóstico do DMG. Esse protocolo recomenda a investigação do diabete pré-existente e não diagnosticado (overt diabetes) no início do pré-natal, pelos seguintes métodos:
- Hemoglobina glicada (HBA1c) ≥ 6,5%;
- Ou glicemia de jejum (≥ 126mg/dL);
- Ou TOTG 75g com glicemia de 2h ≥ 200 mg/dl;
- Ou glicemia ocasional, na presença de sintomas de hiperglicemia (≥ 200mg/dl).
Descartado o diabetes pré-gestacional (overt diabetes), todas as gestantes deverão realizar TOTG 75g, entre 24 e 28 semanas, para o diagnóstico do DMG. Novos pontos de corte foram recomendados: 92, 180 e 153 mg/dl, respectivamente, para as glicemias plasmáticas de jejum, 1 e 2 horas, após a sobrecarga de glicose.
Neste protocolo de 2011, o diagnóstico de diabetes gestacional pode ser feito em mulheres que preencham um dos seguintes critérios:
- Glicemia plasmática de jejum ≥92 mg/dl, mas <126 mg/dl, em qualquer idade gestacional;
- Ou entre 24-28 semanas de gestação: teste oral de tolerância a glicose de 2 horas com 75g de glicose anidra, apresentando pelo menos 1 dos valores alterados – glicemia de jejum ≥92 mg/dl, mas <126 mg/dl; ou glicemia com 1 hora ≥180 mg/dl; ou glicemia com 2 horas ≥153 mg/dl.
De acordo com a ADA e o IADPSG, estes novos critérios deverão aumentar, de forma significativa, a prevalência do DMG. Esse protocolo reconhece o risco e está sensível às preocupações sobre a “medicalização” de muitas gestantes, até então consideradas normoglicêmicas. Entretanto, considera que estas mudanças se justificariam pelo aumento alarmante da obesidade mundial e, em decorrência, o potencial incremento na ocorrência do DM2, nem sempre diagnosticado antes do período gestacional. A intenção é identificar as gestantes que se beneficiariam do controle da hiperglicemia, melhorando o prognóstico destas gestações e prevenindo complicações futuras para as mães e seus filhos. Diante destas considerações e das recomendações da ADA, a tendência atual é a adoção deste novo protocolo, de modo consensual.
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Tratamento
O tratamento do DMG tem como principal finalidade prevenir ou minimizar as sequelas imediatas fetais e neonatais, como óbito, macrossomia, distocia de ombros, tocotraumatismo e instabilidade metabólica do recém-nascido. Concomitantemente, outro objetivo é a redução do risco de o neonato desenvolver diabetes e síndrome metabólica na infância ou na idade adulta.
O primeiro passo para o controle glicêmico das portadoras de DMG é a orientação dietética associada ao estímulo adequado à atividade física. A maioria das gestantes com DMG não necessitam de complementação farmacológica para atingir níveis aceitáveis de glicemia.
Grávidas obesas devem ser submetidas a leve restrição calórica, com total de 25 Kcal/kg de peso atual por dia. Grávidas com peso normal devem ser orientadas a ingerir um total calórico diário em torno de 30 Kcal/kg de peso. Já as grávidas de baixo peso 35 Kcal/kg. Nos 2º e 3º trimestres de gestação, deve-se adicionar 300 Kcal por dia. O valor calórico total deve ser bem distribuído durante o dia, com 15% no café da manhã, 10% na colação, 30% no almoço, 10% no lanche da tarde, 25% no jantar e 10% na ceia. Atividade física leve a moderada em pacientes sem contraindicações clínicas ou obstétricas contribui para a redução e o controle da glicemia.
Quando as medidas clínicas não forem efetivas para o controle glicêmico adequado ou apresentar parâmetros ultrassonográficos sugestivos de macrossomia ou polidrâmnio pode ser necessária a administração de insulina. Nesses casos deve-se dar preferência ao uso de insulina humana por ser menos imunogênica. Não existem evidências que justifiquem ou embasem o uso de antihiperglicemiantes durante a gestação. Entretanto, um estudo sobre o uso do gliburide, sulfoniluréia de segunda geração, que não cruza a placenta, demonstrou ação comparável à insulina e necessidade de substituição por insulina em menos de 10% das diabéticas randomizadas.
Cirurgião vascular Dr. Daniel Benitti, que atende em Campinas, à Rua José Paulino, 2233 – Vila Itapura, e em São Paulo, à Rua Oscar Freire, 2250 – T9/T10.
Referências bibliográficas:
International Association Of Diabetes And Pregnancy Study Groups Consensus Panel et Al. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care, v.33, n.3, p.676-682, 2010.
Montenegro, C. A. B.; Braga, A.; Rezende Filho, J. Diabetes melito. In: Montenegro, C. A. B.; Rezende Filho, J. Rezende obstetrícia. 12.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. p.563- 579.
Bolognani CV, Souza SS, Calderon IMP. Diabetes mellitus gestacional – enfoque nos novos critérios diagnósticos. Com. Ciências Saúde – 22 Sup 1:S31-S42, 2011.
American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2011 Jan;34 Suppl 1:S62-9.
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