Pacientes com Covid-19 internados nos hospitais têm um risco relatado muito alto de tromboembolismo venoso (TEV) e trombose microvascular. Em alguns hospitais há relatos de 50%. Portanto, universalmente, deve-se realizar profilaxia medicamentosa, a menos que haja uma contra-indicação absoluta.
A trombose já é a principal causa de morte em pacientes hospitalizados e ela atinge mais os pacientes com o coronavírus. A avaliação de risco na admissão é importante para identificar quem tem alto risco com múltiplos fatores antes do início da infecção viral. Nestas pessoas pode ser necessário um aumento da dose de anticoagulação. Nestes casos, recomenda-se que seja administrado o dobro da dose.
“Não existem estudos randomizados para substanciar essa prática, porém a tendência destes pacientes de alto risco para desenvolver eventos trombóticos fatais e não fatais, além de riscos trombóticos associados ao vírus, parecem justificar essa abordagem. Temos relatos aqui no Brasil de alta incidência de trombose, mesmo com profilaxia nas doses habituais”, salienta o Dr. Daniel Benitti, cirurgião vascular que atende em São Paulo e em Campinas.
Quando os pacientes recebem alta hospitalar, alguns ainda permanecem com um risco alto de trombose (escore de Caprini > 8). Neles seria mais adequado manter uma profilaxia de trombose mais prolongada, aproveitando os novos anticoagulantes orais.
Sabemos que os serviços públicos de saúde estão sobrecarregados e esta avaliação pode ser difícil de ser feita, mas o médico de confiança que acompanha a pessoa pode fazer essa estratificação.
A realização de exames de sangue durante a internação hospitalar ajudará a avaliar a progressão clínica e as alterações no status hematológico. A literatura mostra que os níveis de dímero-D tendem a seguir a gravidade da doença e são um marcador de pior resultado clínico, devendo, portanto, serem monitorados durante a hospitalização.
LEIA TAMBÉM: Você tem algum familiar com trombose?
LEIA TAMBÉM: Entenda os abalos psicológicos causados pela trombose
Quando o exame de ultrassom doppler venoso deve ser realizado em pacientes com Covid-19?
A indicação do exame deve ser semelhante aos pacientes que não têm o coronavírus, ou seja, pessoas que apresentam inchaço, dor e vermelhidão nas pernas. Mas, alguns serviços têm feito em todos os pacientes com diagnóstico confirmado do vírus.
Os pacientes com dímero-D normal não precisam realizar o exame, devido à alta sensibilidade deste procedimento para detectar a trombose.
Pacientes com marcadores graves da doença, que seriam tratados com anticoagulação, não devem ser submetidos ao exame de ultrassom doppler, a menos que exista outra pergunta específica que a informação seja usada para responder.
Quais pacientes com Covid-19 devem ser considerados para anticoagulação terapêutica?
- A literatura limitada mostra que pacientes com Covid-19 que morrem têm uma alta incidência de TEV.
Níveis elevados de dímero-D têm sido associados ao aumento da mortalidade geral e a administração de anticoagulantes parecem diminuir os níveis de dímero-D. Estudos de necrópsia mostraram que os pacientes desenvolvem trombose microvascular nos órgãos terminais (pulmões, rins etc.) que podem contribuir para a falência de órgãos multi-sistema.
- Se um paciente estiver em anticoagulação antes da admissão, recomenda-se continuar (a menos que haja complicações hemorrágicas).
- Deve-se considerar a anticoagulação terapêutica em pacientes com dímero-D elevado. O corte do dímero-D é arbitrário, com alguns centros usando um corte de três vezes o normal (ajustado para a idade), enquanto outros usam um corte numérico > 3.000 ng / ml.
Dados ainda limitados mostraram que os pacientes tratados com anticoagulação apresentam uma diminuição nos níveis de dímero-D, clinicamente apresentam uma evolução melhor e têm uma mortalidade mais baixa do que aqueles que não são anticoagulados.
Na literatura disponível, o uso de anticoagulação terapêutica em pacientes com Covid-19 não foi associado a uma alta taxa de complicações hemorrágicas graves. Dada a rápida curva de aprendizado relacionada ao tratamento de pacientes gravemente afetados com coronavírus, essas considerações podem mudar à medida que novas informações surgem.
Qual anticoagulante usar?
A heparina não fracionada é geralmente preferida devido à rápida reversibilidade. Ela é administrada na veia com uso de bombas de infusão.
A heparina de baixo peso molecular também pode ser considerada e pode ser preferida devido às propriedades anti-inflamatórias. Ela é administrada no subcutâneo.
Argatroban ou Fondaparinux podem ser usados em pacientes com evidência de trombocitopenia induzida por heparina.
Não é recomendado o uso de anticoagulantes orais durante internação hospitalar.
O que fazer após a alta hospitalar?
- Se houver um evento trombótico documentado (venoso ou arterial), o tratamento deve ser mantido por no mínimo seis meses. Não recomenda-se o uso de cumarínicos devido a dificuldade de controle da dose.
- Pacientes com alto risco de trombose (obesidade mórbida, escore de Caprini> 8) devem receber alta com dose regular de profilaxia química por seis semanas.
- Recomenda-se o uso de medicações orais a injetáveis devido a facilidade de administração.
LEIA TAMBÉM: O uso de meia elástica previne complicações da trombose?
LEIA TAMBÉM: 5 dicas para melhorar o seu sistema imunológico
LEIA TAMBÉM: Exercício regular pode prevenir SDRA: uma das principais causas da Covid-19
LEIA TAMBÉM: Vitamina D pode ajudar prevenir infecções respiratórias?
[ms_icon icon=”fa-phone” size=”14″ color=”#fdd200″ icon_box=”no” class=”” id=””]
Para consulta e agendamento com o Dr. Daniel Benitti em Campinas, ligue para (19) 3233-4123 ou (19) 3233-7911.
Para consultas com o Dr. Daniel Benitti em São Paulo, ligue para (11) 3081-6851.
[ms_icon icon=”fa-envelope-o” size=”14″ color=”#fdd200″ icon_box=”no” class=”” id=””]
Caso prefira, entre em contato diretamente com ele via e-mail:
[caldera_form id=”CF56d18683ddabc”]
Referências
- Wu C, Chen X, Cai Y, Xia J, Zhou X, Xu S et al. Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med. 2020:e200994. Doi: 10.1001
- Zhang T, Sun LX, Feng RE. Comparison of clinical and pathological features between severe acute respiratory syndrome and coronavirus disease 2019. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2020;43(0):E040. Doi:10.3760/cma.j.cn112147-20200311-00312
- Klok FA, Kruip MJHA, van der Meer NJM, Arbous MS, D.A.M.P.J. Gommers DAMPJ,
Kant KM, et al. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19 .
Thromb Res 2020: In press 4. Cronin M, Dengler N, Krauss ES, Segal A, Wei N, Daly M,et al. Completion of the Updated Caprini Risk Assessment Model (2013 Version).Clin Appl Thromb Hemost 2019;25: 1-10.
- Thachil J. The Versatile Heparin in COVID-19. J Thromb Haemost 2020. Doi: 0.1111/jth.14821.
- Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020;395:497–506.
- Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020. Doi:
10.1001/jama.2020.1585 8. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020;395:1054-1062.
- Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost 2020;18:844-847.
- Lippi G, Favaloro EJ. D-dimer is Associated with Severity of Coronavirus Disease 2019: A Pooled Analysis. Thromb Haemost 2020. PMID: 32246450 DOI: 10.1055/s-0040-1709650
- Tang N, Bai H, Chen X, Gong J, Li D, Sun Z. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J Thromb Haemost 2020 Doi: 10.1111/jth.14817.
